【行業政策】國家醫療保障局辦公室關于印發《醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）》的通知
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：
為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，加強醫保基金使用管理，根據《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）等有關規定，制定《醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程》，現印發你們，請認真抓好貫徹實施。
國家醫療保障局辦公室
2024年12月18日
醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）
第一章 總則
第一條 為進一步做好醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作，促進醫療保障基金合理使用，維護醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國醫師法》《社會保險經辦條例》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》《國家醫保局 國家衛生健康委 國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》等法律法規、政策文件，制定本規程。
第二條 本經辦規程適用于醫療保障經辦機構對醫療保障定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關人員（以下簡稱相關人員）的醫保支付資格管理工作。
第三條 堅持規范統一，確保客觀公正；堅持正向引導，激勵約束并重；堅持數智賦能，促進管理精細化；堅持協商共治，提升治理效能。
第四條 國家醫療保障經辦機構負責定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦工作的統籌管理，組織制定經辦規程，配合開展信息化建設，指導地方做好相關人員醫保支付資格管理經辦工作。
省級醫療保障經辦機構在本規程基礎上，結合本省實施細則，指導統籌地區醫療保障經辦機構開展相關人員醫保支付資格管理工作，配合做好本省“一醫一檔”、結算清算等信息化功能建設。
統籌地區醫療保障經辦機構負責轄區內相關人員醫保支付資格管理具體實施工作，建立健全管理制度，負責記分并強化記分結果應用。
第五條 定點醫藥機構要承擔本機構涉及醫保基金使用的相關人員醫保政策及知識培訓、信息動態維護等工作,加強對本機構相關人員的監督管理和考核，用好醫保支付資格管理工具和記分結果。
第二章 協議管理
第六條 各級醫療保障部門完善定點醫藥機構服務協議，將相關人員醫保支付資格管理中登記備案、服務承諾、記分管理、狀態維護、醫保結算、信息化建設等情況納入協議管理范圍，落實情況與協議續簽等掛鉤。
第七條 醫療保障經辦機構按規定與醫藥機構簽訂醫療保障服務協議，加強定點醫藥機構協議管理，落實相關人員醫保支付資格管理要求。定點醫藥機構按要求做好相關人員登記備案、服務承諾、狀態維護、醫保費用申報等工作，可將相關人員醫保支付資格管理與年度考核、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。醫療保障經辦機構做好記分管理、信息核查等工作，加強醫保基金審核結算管理。
第八條 醫療保障經辦機構與定點醫藥機構簽訂服務協議后，在定點醫藥機構執業（就業）的相關人員即可按規定獲得醫保支付資格，為參保人提供醫藥服務，并納入醫保監管范圍。
第九條 醫療保障部門健全完善定點醫藥機構績效考核機制，將相關人員醫保支付資格管理情況納入考核，合理設置考核指標，考核結果與服務質量保證金、預付金等掛鉤。
第十條 各級醫療保障經辦機構應當將定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理情況納入醫藥機構誠信管理體系。
第三章登記備案
第十一條 相關人員主要包括兩類，定點醫藥機構按規定為其登記備案：
（一）定點醫療機構。為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員。
（二）定點零售藥店。為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人，包括定點零售藥店的主要負責人，具體按照各省級醫療保障部門制定的實施細則確定。
第十二條 定點醫藥機構應按《登記備案及登記備案狀態維護》要求，完整準確及時為相關人員登記備案。各級醫療保障經辦機構應指導定點醫藥機構做好登記備案相關工作。
第十三條 定點醫藥機構通過國家醫保信息業務編碼標準數據庫動態維護窗口，對已作出服務承諾的相關人員進行批量登記備案，取得國家醫保相關人員代碼。
第十四條 經相關部門許可多點執業的醫師，其執業所在定點醫療機構均應為其進行登記備案及狀態維護，實現狀態聯動。
第十五條 登記備案內容包括：醫保相關人員代碼、姓名、身份證號、醫藥機構名稱及代碼、醫保區劃、執業類型、執業類別、執業范圍、專業技術職務、登記備案狀態、服務承諾等。
第十六條 登記備案狀態包括：正常、暫停、終止。相關人員經首次登記備案，狀態即為正常。
登記備案狀態正常的相關人員可以正常開展涉及醫保基金使用的醫藥服務、計費服務等，醫療保障經辦機構按規定與相關人員所在定點醫藥機構開展醫保費用結算。
登記備案狀態為暫停或終止的相關責任人員，在暫停期或終止期內，除急診、搶救等特殊情形除外，提供醫藥服務發生的醫保費用，醫保基金不予結算支付。
登記備案狀態暫停或終止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師注冊管理辦法》等相關規定開展執業活動。定點醫藥機構應妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫和醫保費用結算。
第十七條 相關人員執業（就業）機構發生變化的，定點醫藥機構按規定程序重新組織相關人員進行登記備案。
第十八條 相關人員與所在定點醫藥機構因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點醫藥機構執業（就業）或未在崗工作的，定點醫藥機構應當及時在動態維護窗口進行信息更新（取消登記備案）。
第四章 服務承諾
第十九條 醫療保障經辦機構向定點醫藥機構提供相關人員履行服務承諾書文本，督促定點醫藥機構及時組織相關人員作出服務承諾。
第二十條 服務承諾應包括遵守法律法規和服務協議使用醫保基金，提供合理、必要的醫藥服務，安全、高效、合規使用醫保基金，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保等內容。
第二十一條 定點醫藥機構應及時將服務承諾情況報醫療保障經辦機構，未作出承諾的相關人員不得開展涉及醫保基金使用的醫藥服務。有條件的地區，可通過醫保信息平臺簽署服務承諾書。
第二十二條 相關人員服務承諾形式包括但不限于簽署承諾書，具體形式可由各地自行確定。
第二十三條 相關人員出現違反服務協議、違背服務承諾的行為，醫療保障經辦機構可根據規定，參照記分標準對相關人員記分。
第五章 記分管理
第二十四條 醫保行政部門對定點醫藥機構作出行政處罰時同步認定相關人員責任，或醫療保障經辦機構對定點醫藥機構作出協議處理時同步認定相關人員責任。
醫療保障部門綜合考慮違法違規行為涉及醫保基金金額、行為性質、涉及相關人員數量等因素，對涉及金額較高、性質較惡劣的相關責任人員進行責任認定。
第二十五條 對同一醫保基金使用違法違規負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內從輕記分或減輕一檔記分。對教唆或強迫他人違法違規，或者存在主觀故意、拒不配合、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次從重記分或加重一檔記分。
第二十六條 在同一次監督檢查中，發現涉及醫保基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分分值記分，不分別記分。多點執業的醫師在各執業點記分應累積計算。擔任多家定點零售藥店主要負責人的人員在各定點零售藥店記分應累積計算。
第二十七條 醫療保障經辦機構根據行政處罰或協議處理后即時通報和共享的責任認定信息，按照各省級醫療保障部門制定的實施細則對相關人員記分。
記分以行政處罰、協議處理作出時為記分時點。
第二十八條 相關人員記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。
記分載入相關人員“一醫一檔”數據庫，實現跨機構跨區域聯動、全國共享可查。
第二十九條 醫療保障經辦機構對相關人員作出記分處理時，應核對當年累計記分情況。
相關責任人員記分累計未達到9分的，醫療保障經辦機構向相關責任人員所在定點醫藥機構通報記分情況。
相關責任人員記分累計達到9分，未達12分的，醫療保障經辦機構根據實施細則，視情節輕重暫停相關人員醫保支付資格1-6個月。
相關責任人員記分達到12分的，醫療保障經辦機構終止其醫保支付資格。其中，累計滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
第三十條 醫療保障經辦機構對一個自然年度內登記備案狀態為暫停或終止的人次超過一定比例的定點醫藥機構，視情況采取相應處理措施。
第三十一條 醫療保障經辦機構在作出協議處理決定或收到行政處罰決定書之日起5個工作日內，根據相關人員記分情況出具處理通知書。
第三十二條 醫療保障經辦機構和定點醫藥機構在日常審核管理中，對醫療服務質量優良、基金使用效率高，且無醫保基金違法違規行為的相關人員，可予以醫保好醫師、好藥師正向激勵，并鼓勵定點醫藥機構將其與個人績效考核掛鉤。
第三十三條 醫療保障經辦機構出具處理通知書后，3個工作日內送達相關責任人員發生本次記分處理行為所在的定點醫藥機構。相關責任人員登記備案狀態需維護為暫停或終止的，其發生本次記分處理行為所在的定點醫藥機構根據處理通知書完成登記備案狀態維護。
第三十四條 醫療保障經辦機構會同信息部門完善登記備案狀態聯動功能。
在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的多點執業醫師，在其他定點醫藥機構的登記備案狀態自動調整為暫停或終止，未執業的其他定點醫藥機構均不得為其登記備案。
定點零售藥店主要負責人登記備案狀態為暫停或終止的，相應責任人在其名下其他定點零售藥店登記備案狀態自動調整為暫停或終止。
定點醫藥機構或部門（科室）被中止醫保協議、中止（責令暫停）涉及醫療保障基金使用的醫療服務，應一并將相關責任人員登記備案狀態調整為暫停；定點醫藥機構被解除服務協議，應一并將相關責任人員登記備案狀態調整為終止。相關人員對違法違規行為不負有責任的，登記備案狀態仍為正常，不影響其在其他定點醫藥機構的執業（就業）。
第三十五條 醫療保障經辦機構定期通過全國統一的醫保信息平臺，根據相關人員登記備案狀態數據，開展相關人員服務承諾、人員登記備案狀態維護等情況核查。
第三十六條 定點醫藥機構收到記分處理通知書后，及時通知相關責任人員，并對相關責任人員進行談話提醒，做好記錄。定期組織相關責任人員進行醫保政策法規和業務知識學習培訓。
醫療保障經辦機構根據各地實際情況對相關責任人員進行談話提醒，定期組織醫保政策法規和醫保知識學習。
第三十七條 定點醫藥機構向相關人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢。應對相關人員進行有效標識，在一定范圍內公開，通過掛號平臺等渠道進行提示，既起到警示其他醫務人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫療服務過程中充分知曉，避免引發醫患矛盾，影響正常醫療秩序。
第三十八條 醫療保障經辦機構根據本地醫療保障部門制定的實施細則進行相關人員記分修復。
相關人員提出記分修復申請的，經其所在定點醫藥機構審核同意后，報屬地醫療保障經辦機構。醫療保障經辦機構收到申請后，根據實施細則對相關人員整改情況進行復核，對積極改正、主動參與本機構醫保管理工作的可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施。
第三十九條 相關責任人員登記備案狀態暫停、終止期滿前15個工作日，可由相關人員提出資格恢復申請，經定點醫藥機構審核同意后，報當地醫療保障經辦機構。醫療保障經辦機構收到申請后，原則上10個工作日內進行評估并將結果告知該定點醫藥機構。具體時限可由各地自行確定。
通過評估的，恢復相關責任人員醫保支付資格，醫療保障經辦機構通知相關責任人員發生記分處理行為所在的定點醫藥機構，將登記備案狀態維護為正常。其中，暫停資格恢復的，年度內記分累計計算；終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。
未通過評估的，醫療保障經辦機構告知相關人員發生記分處理行為所在的定點醫藥機構，由定點醫藥機構通知相關人員。
第四十條 醫療保障經辦機構建立信息報送制度，定期向本級醫療保障行政部門報送定點醫藥機構相關人員的記分與處理情況。
第六章 異議申訴
第四十一條 定點醫藥機構或相關責任人員對醫療保障經辦機構作出的記分或登記備案狀態存在異議的，在收到處理通知書后10個工作日內，向醫療保障經辦機構提出書面申訴，陳述申辯材料需經相關責任人員簽字及定點醫藥機構蓋章確認。逾期未申訴的，視為無異議。
第四十二條 醫療保障經辦機構根據行政處罰或協議處理作出記分或登記備案狀態維護處理，定點醫藥機構或相關責任人員有異議的，醫療保障經辦機構對作出的記分結果進行解釋說明。仍有異議的，移交本級醫保行政部門處理。
第四十三條 醫療保障部門建立健全爭議處理機制，對存在爭議的專業問題，組織第三方專業機構或專家組評估鑒定，確保公平公正合理。
第四十四條 確認申訴結果后，醫療保障部門及時將結果告知相關定點醫藥機構和相關人員。確需修改處理結果的，經辦機構及時調整記分情況，涉及登記備案狀態調整的，經辦機構應及時通知定點醫藥機構維護登記備案狀態；維持原狀的，醫療保障部門應告知原因。原則上，申訴核實工作在收到申訴材料后20個工作日內完成，需第三方專業機構或專家組評估鑒定的除外。
第七章 結算清算
第四十五條 定點醫藥機構應加強相關人員管理，對被醫療保障部門暫停或終止醫保支付資格的相關責任人員，及時暫停或終止其為參保人員提供與醫保基金使用相關的醫藥服務。相關責任人員被暫停或終止醫保支付資格后，定點醫藥機構不得申報其暫停或終止醫保支付資格后發生的醫保結算費用，急診、搶救等特殊情形除外。
第四十六條 醫療保障經辦機構定期核查相關責任人員登記備案狀態，發現定點醫藥機構未按要求維護的，責成該定點醫藥機構立即整改到位。拒不整改的，按照協議處理，并扣減績效考核分數。由于定點醫藥機構未及時更新維護相關人員登記備案狀態，造成醫保基金損失的，由該定點醫藥機構承擔相應醫保基金損失。
第四十七條 醫療保障經辦機構做好定點醫藥機構申報費用審核。具備條件的地區可充分運用醫保信息平臺，將相關人員暫停、終止資格狀態與結算系統、智能監管子系統等信息系統關聯，做好醫保月度結算審核和年度清算審核。
第四十八條 醫療保障經辦機構通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫藥機構醫保費用，涉及被暫停或終止醫保支付資格的相關責任人員開具的醫保費用，不予支付相關費用。已支付的，應追回相關費用（前述條款規定的特殊情形除外）。
第八章 監督管理
第四十九條 經辦機構應自覺接受醫保行政部門的監督，做好定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作。
第五十條 醫療保障經辦機構應當建立健全相關人員醫保支付資格內部控制制度，明確對定點醫藥機構相關人員記分管理、審核結算等崗位責任，建立完善風險防控機制，防范基金風險，接受各方監督，確保基金安全。
第五十一條 定點醫藥機構應加強監督管理，進行內部管理和考核，充分發揮內部科室醫保管理員作用。
第五十二條 醫療保障經辦機構協助醫保行政部門建立對定點醫藥機構處理及其涉及人員處理的信息共享、反饋機制，及時獲取同級藥品監管等部門查處的定點醫藥機構和人員違法信息，并及時將定點醫療機構、定點零售藥店相關人員的記分與處理情況通報同級衛生健康主管部門、藥品監管部門。
第五十三條 鼓勵社會力量參與相關人員醫保支付資格管理工作，動員行業協會等組織力量廣泛參與，群策群力，發揮各自優勢，促進形成社會共治格局。
第九章 信息化建設
第五十四條 醫療保障經辦機構要用好醫保支付資格管理模塊，優化完善智能審核和監控規則，健全工作標準和信息化管理工具，實現相關人員備案狀態與結算系統聯動。積極探索與衛健、藥監等行業管理部門相關信息互聯互通、信息共享等工作。
第五十五條 定點醫藥機構應加強信息化建設，按照全國統一的接口規范實現與醫保信息平臺醫保支付資格管理功能聯通。
第五十六條 醫療保障經辦機構應建立系統用戶管理制度，明確不同單位不同崗位的權限內容，專崗專權；對于系統權限設置專人管理，負責用戶賬號管理、用戶角色權限分配和維護，從用戶權限申請、審批、配置、變更、注銷等方面進行全過程管理。
第五十七條 醫療保障經辦機構要依托“一醫一檔”，全面記錄相關人員記分情況及遵守醫保相關法律法規的情況。
第十章附則
第五十八條 各級醫療保障經辦機構要分步實施、穩妥推進醫保支付資格管理工作。已開展支付資格管理的地區，要在2年內過渡到本規程的框架內。
第五十九條本規程自2025年1月1日起施行。
國家醫保局 2025-1-8
020-22299800
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