【行業政策】國家醫療保障局關于開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作的通知
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：
為深入貫徹《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》要求，強化定點醫藥機構合理規范使用醫保基金的自我管理主體責任，國家醫保局決定在全國范圍開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作。現將有關事項通知如下。
一、制定問題清單
國家醫保局針對2024年飛行檢查的腫瘤、麻醉、重癥醫學3個重點領域，以及零售藥店常見問題，梳理形成違法違規使用醫保基金典型問題清單（詳見附件1—4）。各級醫保部門要對照本問題清單以及國家醫保局2024年已下發的心血管內科、骨科等6個領域問題清單，結合本地醫保管理政策，對問題清單進一步細化、本地化。對本省份適用的問題，各省原則上要全部采納、不得擅自刪減；對本省份診療項目名稱不同、但有同類可替代項目的，應按本省份政策修訂后采用；對已明確問題邏輯、但類似情形未羅列齊全的，各地要舉一反三，進一步細化豐富。各省份本地化的問題清單，應于2025年1月20日前通過郵箱報國家醫保局備案。
二、組織自查自糾
2025年3月底前，各級醫保部門根據本地化的問題清單，組織轄區內所有定點醫療機構和定點零售藥店，對2023—2024年醫保基金使用情況開展自查自糾。要指導定點醫藥機構正確認識、扎實開展自查自糾，對清單指出的問題逐項核對，對診療行為、診療費用逐條分析，對自查自糾發現的問題要一一對應到結算清單的具體明細，形成自查自糾情況報告，及時退回違法違規使用的醫保基金。各級醫保部門可以主動開展數據分析，幫助定點醫藥機構提升自查自糾精準性。
三、開展抽查復查
2025年4月起，國家醫保局將對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫藥機構，一經查實，將堅決從重處理；對經反復動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關要求，加強與紀檢監察機關信息貫通；對相關人員，按照《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，進行支付資格記分管理。對自查自糾工作主動性不足，存在區域性、普遍性、突出性問題的省，國家醫保局將向省級人民政府辦公廳函告情況。
各地工作中遇到重大問題，及時向國家醫保局報告。
國家醫保局 2025-1-11
020-22299800
廣州市荔灣區站前路22號醫藥大廈
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