【行業政策】關于有序推進省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理的通知
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局、財政廳（局）：
為貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，深化醫保支付方式改革，規范異地就醫醫療服務行為，促進合理診療、因病施治，推動建立統一規范、內外協同、統籌平衡、安全高效的異地就醫醫保支付機制，根據《國家醫保局 財政部關于進一步加強異地就醫直接結算管理服務的通知》（醫保發〔2024〕21號）、《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號）要求，決定在全國范圍內有序推進省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理。現將有關事項通知如下：
一、統一納入就醫地按病種付費管理
（一）明確按病種付費管理范圍。強化就醫地管理責任，有效發揮按病種付費規范醫療服務行為的作用，提高醫保基金使用效益。2025年底前，所有省份要將省內異地住院直接結算費用納入就醫地按病種付費管理，包括按病組（DRG）付費和病種分值（DIP）付費兩種形式；參保人員繼續按參保地醫療保障政策享受待遇。鼓勵有條件的省份，逐步將省內異地住院手工報銷費用納入就醫地按病種付費管理范圍。
（二）參照就醫地付費方式。就醫地應將省內異地住院費用納入本地按病種付費統一管理，統籌做好病種分組和病種權重、費率、系數等核心要素管理規范和動態調整機制，統一健全特例單議、談判協商、溝通反饋、基金預付、數據分析等配套機制。
二、統籌本地和省內異地住院病種支付水平
（一）完善病種分組調整方案。地方各級醫保部門要按照國家要求認真做好病種分組方案落地，就醫地應結合實際統籌考慮本地和省內異地住院醫療費用，合理確定病種分組。
（二）探索將省內異地住院結算的醫保基金納入就醫地總額預算管理。省級醫保部門要指導統籌地區探索將省內異地住院結算的醫保基金納入就醫地總額預算管理，綜合考慮參保地年度基金收入及各類支出風險，統籌考慮物價水平、參保人就醫行為、待遇政策調整等因素，合理確定異地就醫醫保基金總額預算。省級醫保部門要逐步規范總額預算確定辦法，并指導就醫地和參保地加強溝通協商。
（三）合理確定本地和省內異地住院病種支付水平。改革初期，結合異地就醫結算規模、長期居住和轉診人員類型分布，就醫地可單獨設置省內異地住院病種支付標準，或在本地標準的基礎上設定調節系數。隨著改革深入，逐步縮小本地和省內異地住院病種支付差距。
三、強化協商協作機制
（一）做好全省統籌管理。省級醫保部門按照國家要求統籌管理省內醫保支付工作，分類指導參保地落實基金支出管理責任、提升就醫地管理服務水平，逐步實現按病種付費政策、技術標準和服務管理統一。
（二）建立健全就醫地與參保地協商協作機制。省級醫保部門要指導省轄統籌地區根據參保地醫保基金承受能力和就醫地同質化管理要求，在確保基金安全可持續的前提下滿足參保群眾就醫需求和醫療機構發展需要，建立健全就醫地與參保地協商協作機制。
四、做好醫保基金結算清算工作
（一）統籌做好本地和省內異地住院費用醫保基金結算清算工作。省級醫保部門要指導就醫地醫保經辦機構按照協議約定，統籌做好本地和省內異地住院費用醫保基金結算、清算等工作，不斷規范醫療費用申報、審核和收付流程。省級醫保部門根據本省實際，確定就醫地與參保地之間結算清算規則，完善預付金管理，不斷提升醫保基金結算清算效率。
（二）切實提升年度清算資金撥付時效。省級醫保部門負責組織省內異地住院費用醫保基金年度清算，根據就醫地提供的結算與考核結果，在充分溝通協商的基礎上，清算各地按病種付費的應收和應付資金。根據就醫地與定點醫療機構的年度清算要求，壓實參保地省內清算資金撥付責任。
五、提升國家和省級信息化支撐力度
（一）完善信息系統。各地要將省內異地住院費用納入醫保基金結算清單的質控管理范圍，優化異地就醫醫保結算清單信息上傳下載接口，就醫地定點醫療機構應及時上傳省內異地住院費用明細和醫保結算清單數據，支持省內異地住院費用在就醫地入組計算后能與參保地進行結算、清算。
（二）加快推進國家DRG/DIP功能模塊應用。地方各級醫保部門要指導各定點醫療機構進行分組結果查詢、結算清單質控結果查詢等接口改造工作，健全信息展示與分析反饋功能，指導和促進定點醫療機構精細化管理。
六、加強省內異地住院費用審核監管
（一）落實就醫地管理責任。就醫地要將省內異地住院費用納入本地日常管理范圍，創新支付方式智能審核應用場景，實現事前、事中、事后全流程管理。各地可結合異地就醫規模、管理責任落實情況等因素，合理安排就醫地審核監管工作經費。
（二）探索省內聯辦機制。有條件的省份可以探索建立聯合辦公機制，對于收治異地就醫人員較多的就醫地，參保地醫保部門可派員參與就醫地省內異地就醫住院費用審核、特例單議、爭議處理、預算編制、結算清算、基金監管等工作，共同推動省內異地就醫按病種付費工作落實落地。
國家醫保局 2025-1-27
020-22299800
廣州市荔灣區站前路22號醫藥大廈
關注我們
